ניתוח קיסרי? את זכאית לפיצוי מחברת הביטוח
ניתוחים קיסריים אינם נדירים ושכיחותם רק הולכת וגוברת. הנתונים הרשמיים מדברים על כך שכמעט אחת מכל חמש לידות בישראל תסתיים בחדר הניתוח. אך האם ידעתם שמלבד הכיסוי שיינתן לניתוח מקופת החולים (טופס 17), ייתכן והיולדת תהיה זכאית לפיצוי נוסף מחברת הביטוח?
נפגשנו עם משרד עו"ד שכטר ביר, מומחה לדיני נזיקין, בכדי להבין יותר במה מדובר. "לא רק שניתוחים קיסריים הם שכיחים בנוף הישראלי, גם ביטוח בריאות פרטי הפך במידה רבה לסטנדרט", אומר עו"ד ירון, "כל המחקרים מצביעים על כך שכ-40% מהישראלים דואגים לרכוש לעצמם ביטוח בריאות פרטי, מעבר לביטוחים המשלימים בקופות החולים שאותם רוכשים כמעט 80% מהאזרחים. כאשר מדובר על הורים לילדים ו/או זוגות צעירים, המודעות לבריאות היא אף גבוהה יותר והנתונים בהתאם".
"לכן, בכל הנוגע לניתוחים קיסריים וביטוחי בריאות פרטיים, התמונה היא ברורה", הוא ממשיך, "ישנן עשרות אלפי נשים בישראל שיולדות מדי שנה בניתוחים קיסריים, ולרבות מהן יש גם ביטוח בריאות פרטי". סיטואציה זו, מדגיש עו"ד ירון, הינה חשובה ביותר, שכן בפוליסות רבות היולדת זכאית לפיצוי בגין הניתוח הקיסרי. "לא פיצוי כנגד נזק", הוא מדגיש, "כי אם פיצוי מעצם קיומו של הניתוח ועריכתו במתכונת חירום בבית חולים ציבורי".
איך אישה יכולה לדעת אם היא זכאית לפיצוי?
"התשובה טמונה בסעיף שכיח המופיע בפוליסות בריאות פרטיות, אשר מקנה 'פיצוי בגין ניתוח בבית חולים ציבורי'. אגב, הפוליסות לא עוסקות באופן ספציפי בניתוח קיסרי אלא בכל ניתוח בבית חולים ציבורי. לכן, במידה שהאישה עברה לידה קיסרית, רצוי לבדוק את הפוליסה וכדאי לעשות זאת בעזרת קבלת ייעוץ מקצועי. כלומר, לפנות לעורך דין שיעיין במסמכים הרלבנטיים למועד הניתוח".
מהו שיעור הפיצוי הצפוי?
"כמו בכל תביעת ביטוח, שיעורי הפיצוי משתנים ממקרה למקרה. אין כיום נתונים רשמיים ומקיפים לגבי תביעות ביטוח מסוג זה, בין השאר משום שהציבור הרחב לא מודע לנושא. מניסיוני אני יכול להעריך שמדובר בפיצוי המגיע לכדי אלפי שקלים. אפשר אפילו לומר שהפיצוי עשוי להיות בין 2,000 ל-8,000 שקלים וצפונה".
זה מזכיר תביעות ביטוח הנובעות מפוליסות תאונות אישיות?
"בדיוק כך. הייחודיות שעומדת מאחורי תביעות ביטוח בגין ניתוח בבית חולים ציבורי היא שהפיצוי לא כפוף לנזק. כל מה שהפוליסה דורשת הוא שהניתוח ייערך בבית חולים ציבורי. ממש כשם שביטוח תאונות אישיות מקים זכאות לפיצוי מעצם קרות המקרה וללא קשר לסיבה שגרמה לפציעה".
האם הסעיף הזה מופיע בכל הפוליסות הפרטיות?
"פיצוי בגין ניתוח בבית חולים ציבורי הוא אמנם סעיף שכיח בביטוחי בריאות פרטיים, אך הוא לא מופיע בכל הפוליסות. כאמור, השלב הראשון שיש לעשות לאחר הניתוח הקיסרי הוא לבדוק היטב את הפוליסה. לחפש את הסעיף העוסק בניתוחים בבתי חולים ציבוריים ולבדוק האם קיימים גם סייגים שיש להתייחס אליהם".
"הפוליסות שונות מחברת ביטוח אחת לאחרת, ולעתים אף משתנות עם הזמן. לדוגמה, פוליסה שנרכשה לפני מספר שנים איננה בהכרח זהה לפוליסה שנרכשה זה עתה. בנוסף יש לבדוק האם קיימת תקופת אכשרה. כלומר, האם צריכה לעבור תקופת המתנה מסוימת מרגע רכישת הפוליסה ועד לניתוח הקיסרי".
